Name, Vorname*
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*
per SMS unterper E-Mail unter
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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
bitte füllen Sie unser Akutterminformular nur aus, wenn Sie bereits über die TSS der Kassenärztlichen Vereinigung oder Ihren Haus- bzw. Kinder- und Jugendarzt eine Akutüberweisung erhalten haben.
Falls Sie noch keine Akutvermittlung/-überweisung besitzen, kontaktieren Sie bitte zunächst die Terminservicestelle (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigung für den schnellstmöglichen Termin unter der bundesweiten Servicenummer 116 117 oder Ihren Hausarzt bzw. Kinder- und Jugendarzt für die Überweisung für einen Akuttermin innerhalb der nächsten Tage. Vielen Dank!
Bevorzugter Praxisstandort für den Akuttermin: CoburgKronachNeustadt
Bitte beschreiben Sie Ihre akuten Beschwerden*:
Seit wann bestehen Ihre Beschwerden?*
Handelt es sich bei diesen Beschwerden um die Folgen eines privaten Unfalls? JaNein
Falls ja, wann hat sich dieser Unfall ereignet?*
Falls Ihre akuten Beschwerden die Folge eines chronischen Leidens sind, seit wann besteht die jetzige Verschlechterung?
Wurden Sie bereits ärztlich vorbehandelt? Falls ja: von wem, wann und womit (ggf. Befunde, Berichte bitte vorlegen)?
yesIch habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. *Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an termine@ortho-sport.eu widerrufen.
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